A Video-polissonografia nas Parassonias

Dr. Michele Dominici - Médico responsável pelo serviço de medicina do sono da Clinica Neurológica Professor Fernando Pompeu - RJ

As parassonias, definidas como eventos indesejáveis ocorridos durante o sono, já são conhecidas há muitos anos pela área médica, porém por ocorrerem fora do horário habitual de trabalho dos médicos, poucos eram os profissionais que podiam dizer ou descrever com clareza sua semiologia e, portanto, durante séculos tais fenômenos mantiveram-se desconhecidos pelas ciências médicas como um todo ou pior ainda jogados em um mesmo lugar comum, mesmo sendo de natureza fisiopatológica tão distinta.

Os primeiros estudos objetivos dos movimentos corpóreos durante o sono datam do inicio do século passado, quando actígrafos rudimentares foram utilizados para demonstrar que o repouso muscular durante o sono era interrompido periodicamente por movimentos por vezes grosseiros. Em 1932, surgiu o termo mioclonia hípnica fisiológica. Mas, precisa-se recordar que a descoberta dos movimentos rápidos dos olhos (REM) foi somente em 1953 e só no final da década de 50 e no início da de 60 é que os estágios de sono foram normalizados e identificados como fenômenos que ocorrem ciclicamente durante uma noite de sono.

Na década de 60, os estudos de sono por polissonografia aumentaram ainda mais a compreensão de fenômenos como o sonambulismo e terror noturno, associando-os a um distúrbio do despertar advindo de estágios profundos III e IV NREM.

A partir da década de 70, quando os primeiros estudiosos do sono acoplaram a imagem registrada a diversos parâmetros fisiológicos (polissonografia) diversos outros fenômenos noturnos começaram a ser diagnosticados, estudados, sub-classificados e compreendidos, pois a polissonografia sozinha enche-se de artefatos com estes movimentos, tornando a sua interpretação por vezes duvidosa, quiçá inviável e a utilização apenas do diagnóstico clínico erra muito, pelo simples fato do paciente não estar sendo examinado durante este fenômeno paroxístico no momento de uma consulta, ficando o julgamento clinico limitado a um braço da busca diagnóstica, apenas a história clínica. De lá para cá, apesar do número pequeno de profissionais que se dedicaram a esta busca, fenômenos novos foram classificados (ex: distúrbio comportamental de sono REM – DCREM - e epilepsia noturna do lobo frontal - ENLF). Dúvidas surgiram, polêmicas situações permaneceram em evidência até hoje (p.e. distonia paroxística noturna), mas já se considera inegável e insubstituível a importância destes dois instrumentos para o correto diagnóstico destes eventos motores do sono, como alguns autores preferem chamar, assim como eu.

Já na década de 90, a primeira classificação internacional dos distúrbios do sono e revista em 1997 (ICSD 1997 - tabela 1) vem tentando definir e classificar os distúrbios do sono, que hoje já são mais de sessenta, e que ano após ano nos congressos são mostrados novos distúrbios, evidenciados somente pela grande percepção de alguns sonologistas, mas que jamais seriam observados se não associados a uma polissonografia com vídeo-monitorização.

De forma simplificada, as parassonias são divididas de acordo com sua natureza sindrômica e separadas em 4 grupos, como distúrbio do despertar, distúrbio da transição do sono-vigília, parassonias associadas ao estagio REM e por fim outras parassonias (tabela 1).

Tabela 1. Adaptada do ICSD 1997

Analisando estes fenômenos sob o título de distúrbios motores do sono, diversos autores encontraram uma forma mais abrangente de estudar e analisar outras manifestações motoras durante o sono, o que ampliam o diagnóstico diferencial seja pela clínica, como pela análise polissonográfica, mas também pelo registro audiovisual no momento do evento.

Considerando algumas críticas à classificação acima, fenômenos motores como os movimentos periódicos de membros do sono, síndromes de pernas inquietas, epilepsias sono-relacionadas, mioclonias segmentares, ataque noturno de pânico e transtornos dissociativos, não foram incluídas dentro do grupo das parassonias, além de outras formas distintas de alterações motoras ainda não foram incluídas, como mioclonia próprioespinhal, transtorno alimentar sono-relacionado (o qual é diferente da síndrome da ingestão de alimentos noturna), distúrbios motores do sono relacionados a drogas (licitas ou ilícitas), movimentos noturnos associados à síndrome de apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono, gemido expiratório e o status dissociatus ou agrypnia excitata. Além destes, ainda precisam ser retiradas ou definidas categoricamente as situações da distonia paroxística noturna, despertares paroxísticos e deambulação noturna episódica, como uma parassonia ou expressão clínica da ENLF, sem expressão específica eletroencefalográfica no escalpo e a inclusão dos distúrbios de movimento diurnos durante o sono.

A importância da vídeo-polissonografia fica evidente no diagnóstico diferencial de alguns fenômenos freqüentes com os quais algumas noções clínicas perdem sua consistência ao conhecermos a fisiologia ultradiana do sono. Já não é bem aceito o fato de um fenômeno motor que ocorre no primeiro terço da noite ser sonambulismo ou terror noturno e os que ocorrem no final da noite ou no início serem de provável origem epilética. Basta analisarmos na figura 1, abaixo, que os estágios de sono se repetem a cada 90 – 120 minutos de forma semelhante com todos os estágios de sono presentes nele, seja a transição sono-vigília, estágios superficiais de sono NREM (I e II), estágios profundos III e IV NREM ou apenas estágio delta e estágio REM, mesmo que com algumas diferenças entre os ciclos ultradianos e entre faixas etárias. Portanto, uma movimentação atípica nas primeiras horas pode estar ocorrendo em qualquer fase do sono, tornando impossível e uma mera tentativa de adivinhação a definição em qual estágio do ciclo sono vigília o paciente se encontra. Como alguns distúrbios ocorrem mais em determinados estágios do sono do que outros, ou às vezes apenas em um deles (p.e. DCREM), a identificação do estágio ajuda no raciocínio clínico (figura 1).

Figura 1: Esta figura demonstra o primeiro dos 4 a 5 ciclos ultradianos que ocorrem durante uma noite de sono em adulto jovem (aproximadamente 70 a 120 minutos), iniciando na vigilia, seguindo pelos estagios I, II , III-IV NREM, superficializando novamente para o estagio II NREM antes de entrar no estagio REM e por vezes tendo um despertar de curta duração antes de reiniciar outro ciclo semelhante de 90 a 120 minutos. Na parte de baixo, alguns possíveis eventos motores correlacionados com seus mais frequentes momentos durante o sono. SPI = síndrome de pernas inquietas; MPMS = movimentos periódicos de membros do sono; DCSR = distúrbio comportamental do sono REM; ENLF = epilepsia noturna do lobo frontal; DP = despertar paroxístico; DPN = distonia paroxística noturna; SA = sonambulismo agitante.

Além da definição do estágio de sono, as alterações motoras podem sugerir por sua imagem um diagnóstico como nos casos da distonia paroxística noturna, despertar paroxístico e deambulação noturna periódica, fenômeno este mais controverso no passado do que nos dias de hoje, sendo de provável origem epilética em regiões mais profundas do lobo frontal (p.e. órbito-frontal), por isso com 40 a 50% dos achados no EEG ictal e interictal encontrando-se dentro da norma. Nestes casos, o diagnostico vem pela semiologia com características freqüentes, quase todas as noites, mais de uma vez por noite, predominando durante estágio II NREM e com características estereotipadas e repetitivas (vide tabela 2).

Tabela 2

Da mesma forma, o distúrbio comportamental do sono REM, o qual surge durante estágio de sono REM a monitorização por vídeo pode registrar os mais diversos comportamentos, os quais podem ser revistos e associados com o conteúdo do sonho em questão e diferenciá-los de um despertar durante este estágio. Sabe-se que o DCREM está associado à doença de Parkinson e por vezes a presença de solilóquio com movimentos durante o sono e sonolência durante o dia, podem clinicamente dar segurança deste diagnostico, fazendo com que a utilização de clonazepam seja feito sem avaliação complementar diagnóstica. Porém, como estes pacientes são idosos, em sua maioria, não deveria ser esquecida nesta população a concomitante presença e não rara de algum distúrbio respiratório de sono que sabidamente piora com utilização de clonazepam. Com a realização de uma vídeo-polissonografia consegue-se definir com clareza ambas as situações.

Para não ficarmos somente no campo dos adultos, Guilleminault e cols. demonstraram a presença de síndrome de apnéia obstrutiva do sono em crianças com quadro de sonambulismo ou terror noturno e em algumas delas a correção deste transtorno reduziram e até acabaram com estes episódios, explicados por uma provável predisposição ao fenômeno associado a um gatilho de despertar respiratório precipitando com mais freqüência este quadro de transtorno do despertar.

Assim, quando a suspeita de um distúrbio motor do sono existe, quando deveríamos realizar uma vídeo-polissonografia e com qual protocolo?

A academia americana de sono sugere uma vídeo-polissonografia-EEG quando:

1. Os eventos noturnos motores forem de possível origem epilética e com EEG e história clínica inconclusiva.


2. Eventos noturnos violentos ou de possível risco lesivo para si próprio ou terceiros.


3. Parassonias com características atípicas.


4. Episódios não responsivos a tratamentos convencionais.

Quanto ao protocolo utilizado, deve-se utilizar montagem de polissonografia convencional com EEG para estagiamento (C3-A2/C4-A1/O1-A2/O2-A1), eletro-oculograma bilateral, EMG submentoneana, sensores respiratórios (ronco, fluxo, esforço respiratório), oximetria, ECG, EMG de tibiais anteriores, além de EEG sistema 10-20 e vídeo-monitorizacao.

Leitura recomendada:

• The Internacional Classification of Sleep Disorders (Revised). Diagnostic and Coding Manual. 1997. American Sleep Disorders Association.


• Principles and Practice of Sleep Medicine (third edition). 2000. Kryger M.H., Roth T. and Dement W.C. W.B. Saunders Company


• Sleep and Movement Disorders. 2003. Chokroverty S, Hening W.A., Walters A.S. Butterworth & Heinemann.


• Epilepsy and Sleep. Physiological and Clinical Relationships. 2001. Dinner D.S., Luders H.O. Academic Press.